Este artigo procura reunir dados de pesquisas realizadas até o presente momento,onde os enfoques multidisciplinares complementam a idéia da repercussão da halitose no processo de envelhecimento.Leva-se aqui em consideração os vários aspectos envolvidos,tanto orgânicos quanto psíquicos, pois a halitose além dos transtornos físicos diversos que desencadeia ou aparece como resultante dos mesmos,algumas vezes entra como manifestação neurológica ou até mesmo psiquiátrica a casuística apresentada quanto os métodos para o seu diagnóstico deverá daqui para frente ser objeto de estudo para a emergente população idosa que pela sua própria condição fisiológica favorece a manifestação da halitose.
Histórico
Os achados históricos que fazem referencia ao mal odor bucal datam de mais de dois mil anos ;os registros mais antigos encontrados estão na citação do dramaturgo romano Titus Marcius Pláutus sobre o “fedor de boca”entre as muitas razões de infidelidade conjugal(254-184 a.c).Na Bíblia encontramos registro similar no Antigo Testamento ,mais precisamente no Livro de Jó9 ,o qual se lamenta do mau hálito que era intolerável a sua mulher (Jó19,17)Um pouco mais tarde (6-120 d.c) encontramos nova citação sobre o halito e seu odor fétido na obra “Escrevendo sobre Moralidade” de Plutarco27..
Na Antiguidade povos do Mediterrâneo refrescavam o mal odor bucal com uma resina denominada “ladanum”,derivada da arvore Pistacia lentiscus.
Porem somente em 1874 a halitose ,que vinha sendo estudada e descrita por Howe10,passou a ser considerada uma enfermidade clinica primeira classificação de halitose descrita por Lu14 em 1982 excluia a influencia psicológica;em 1992 a World Health Organization discutiu uma nova classificação que também se mostrou incompleta.Recentemente a Sociedade Internacional de Pesquisa de Odor Bucal formulou uma tabela simplificada para diagnóstico de halitose que vem sendo utilizada enfatizando o diagnóstico por análise do mau hálito (odor bucal),com as seguintes denominações:halitose real,pseudohalitose e halitofobia.17
Introdução
A localização de alguns nichos específicos da língua, em especial o dorso de língua e a presença de bactérias anaeróbias nas fissuras linguais desempenham um papel essencial na formação do mal cheiro 4.Levando-se em consideração que 90% das causas do mal odor bucal originam-se na cavidade oral estaremos diante da camada espessa que recobre o dorso da lingua,4,15,23 a qual denomina-se “saburra lingual”,constituída de proteínas,que se desdobram em aminoácidos e peptídeos (exalam acido propiónico,acido valéroco,acido butirico,acetona,propanol,etanol e subprodutos do metabolismo bacteriano (aminoácidos que contem compostos sulfúricos como metionina,cisteína,cistina. e resultantes mercaptanas como cadaverina e putrecina.,Com este panorama observamos que em pacientes cuja higienização dentária é considerada satisfatória (ausência de inflamação gengival) porém a língua não sofre higienização com raspadores linguais ou escovas de dente,haverá uma grande possibilidade destes pacientes desenvolverem a doença periodontal por bactéria presentes no dorso da língua.Em pacientes idosos a higienização bucal torna-se precária se não houver uma motivação constante e para a faixa etária mais alta o ato de escovar ou raspar a língua ainda está pouco a pouco sendo inserido na programação de higienização bucal diária da terceira idade.No caso dos idosos torna-se de grande importância os estudos da halitose,pois os mesmos poderão auxiliar o diagnóstico de algumas doenças sistêmicas que com certeza estão relacionadas com a má higienização bucal.A identificação de compostos voláteis de enxofre, de bactérias BANA-positivas (benzoil-DL-arginina-2-naftalamida) na língua, de língua saburrosa permite associar tais condições com a halitose.
Várias indicações podem sugerir que o problema se origina na boca. O caminho simples para distinguir a etiologia oral daquela não-oral é comparar o cheiro vindo da boca do paciente com o que sai do nariz,ou seja discernir se o mesmo procede de focos de odores situados na boca, nas vias respiratórias superiores, na faringe e vias respiratórias inferiores, ou se é de origem sistêmica ou metabólica.
Mas existem relatos significantes envolvendo a halitose de forma mais acentuada com odores originados no dorso da língua 15,4,23 Se o odor é principalmente da boca, uma origem oral pode ser concluída,8,23 afirma que mal odor tipicamente originado na boca com frequência provém do dorso da língua, contrariamente ao pensamento comum que atribui sua origem no trato gastrointestinal.,principalmente a Helicobacter pylori que não induz a halitose extrabucal patológica, exceto em pacientes que apresentam alguma alteração sistêmica.3
O estudo realizado por Hoshi et al.28 revelou que a infecção por Helicobacter pylori foi responsável pela produção
do mau halitoRecentemente, Hoshi et al.29 avaliaram a associação entre a halitose e infecção por Helicobacter pylori em 80 pacientes, sendo 31 pacientes positivos para a infecção porHelicobacter pylori e 49 pacientes negativos para a mesma bactéria
Diferenças significativas entre o sulfeto dimetil e o sulfeto de hidrogênio foram encontradas entre os dois grupos, não sendo detectadas diferenças nas concentrações do metilmercaptano. A concentração de metilmercaptana foi semelhante entre os dois grupos pois havia similaridade nas características periodontais entre os grupos, e o metilmercaptana tem uma forte correlação com a severidade de periodontites. Os autores observaram que os pacientes positivos para a Helicobacter pylori evidenciaram um mau hálito mais severo que os pacientes negativos, não sendo encontrada diferença significativa entre os dois grupos.
Concluíram que a infecção por Helicobacter pylori não induz a
halitose extrabucal patológica, exceto em pacientes que
apresentam alguma alteração sistêmica.
Segundo Phillips et al.32e Phillips et al.33o nível dos componentes de enxofre voláteis,substância diretamente responsável pelo aparecimento da halitose, é maior em pacientes com esquizofrenia.
Pacientes esquizofrênicos, freqüentemente, relatam a presença da halitose e devem ser encaminhados para tratamento psiquiátrico, nos casos de depressão ou alucinações31.
Sabendo-se que 90% das causas de halitose originam-se na boca,podemos entender os produtos finais de depósitos sobre a língua como proteínas que se desdobram em aminoácidos e peptídeos (exalam acido propiónico,acido valéroco,acido butirico,acetona,propanol,etanol) ou ainda subprodutos do metabolismo bacteriano como aminoácidos que contem compostos sulfúricos como metionina,cisteína e cistina.(resultantes mercaptanas como cadaverina e putrecina).entre eles, o de odor pior e mais intenso, semelhante ao dos
estábulos, é o metilmercaptana (CH3SH), gerado em placas periodontais, mas também são freqüentes o sulfidreto (SH2),similar ao de ovo choco, e o dimetilsulfeto, (CH3)2S, ambos formados principalmente na saburra lingual, todos identificáveis por cromatografia de gás4
Casuística e Método
Crescenzo e al.17 pesquisaram halitose em 75 casos de divertículo de Zenker e o sintoma foi referido por apenas três pacientes (4%). O que é regurgitado é alimento não digerido e, ao final da refeição, o divertículo está vazio e não é foco de putrefação e a higiene oral pode ser feita eficazmente.
Katz et al.11 , que pesquisaram a presença de halitose em 54 portadores de doença intestinal inflamatória, comparando-os com grupo-controle de 42 doentes ortopédicos, sem doença digestiva e observaram que nos 20 casos de Crohn houve prevalência de 29% de halitose , enquanto nos 34 pacientes com retocolite ulcerativa o índice de halitose chegou a 50% (contra 10% nos controles) refluxo gastroesofágico merece atenção especial, pois freqüentemente está associado a halitose, em crianças21 e adultos22.
Pode acarretar problemas gengivais, cáries, saburra lingual sem contar problemas infecciosos otorrinolaringológicos e pneumológicos23,24,portadores de carcinoma do esôfago27, mas não há casuísticas sistematizadas a respeito e é visto, na experiência diária com tais pacientes, que geralmente os seus cuidados dentários são precários e os hábitos alimentares indevidos, sem contar a regurgitação de resíduos inclusive noturna, justificando que possam ter halitose de causa oral.
Os métodos para diagnosticar a halitose serão descritos a seguir:
-Halimetria - o halímetro, a partir do sopro, quantifica
compostos sulfurados voláteis no ar contido na boca (produção
local) e no ar expirado (produção extra-oral);
· Sialometria - mede volume e densidade da saliva; deve-se
esperar fluxo salivar de 1,5 a 2,5 ml/min sob estímulo
hiperbolóide ou a partir de administração de pilocarpina, em
condições normais,porem este fluxo poderá cair para 1,0 a 1,5 ml/min em pacientes idosos · Teste Bana (Benzoyl-Dl-arginine-2-naphthamide) - identifica presença de bactérias anaeróbicas por meio de reatividade de amostras de saburra lingual utilizando-se um kit em forma de cartão denominado PerioScan (Lanoratórios Oral B)13
Bacteroides forsythus, o Treponema
denticola e a Porphyromonas gengivalis dispõem de
arginina-hidrolase sintetizam uma enzima proteolítica similar a tripsinaque pode ser evidenciada por meio de reação cromogenica ao hidrolisar o substrato sintético BANA., liberando a naftilamina, dotando a fita da
cor azul;
· Esfregaço de saburra lingual - verifica nível de descamação,
principal substrato para gênese dos compostos.Nível de descamação, além do fisiológico, decorre
classicamente de respiração bucal, de longas falas,
xerostomia, bruxismo, uso de bebidas alcoólicas, de fumo, de
drogas, de déficit de vitamina D, de alterações hormonais da
pré-menstruação e da menopausa.
Discussão
Tonzetich29 e Rosenberg20 afirmam que o melhor caminho para tratamento da halitose é motivar o paciente para boa prática de higiene oral; e que uma limpeza suave, mas efetiva da língua deve tornar-se parte da rotina diária de higiene oral23 .Para isto o paciente deve ser lembrado que a porção posterior da língua, apesar de ser pouco acessível, é a que usualmente cheira pior18,8,22 Não obstante a escova dental comum usada na escovação da língua pode provocar reações de vômito. Para minimizar estes reflexos vomitivos a indústria de produtos odontológicos tem desenvolvido uma variedade de raspadores (limpadores) de língua.
A língua anatomicamente apresenta, em seu dorso, estruturas papilares que lhe conferem áreas de retenção permitindo colonização bacteriana16
Conclusão
Primeiramente vale ressaltar a importância da higienização bucal como técnica preventiva de doenças bucais e conseqüências sistêmicas,pois o mal odor bucal como antes era denominada a halitose torna-se através das evidencias apresentadas um sintoma que necessita ser diagnosticado e tratado,pois suas conseqüências vão desde a saude até a dificuldade de inserção social. O idoso por sua condição social e psíquica estará sempre com uma certa predisposição a se isolar diante deste quadro pois pela própria condição de diminuição de funções psico motoras e uma comum depressão tem em sua higienização bucal um ponto mais sensível que deve ser bem trabalhado pelo profissional aqui pode-se lembrar da diminuição de fluxo salivar que pode ser acentuada por efeitos adversos de medicação sistemica utilizada vai favorecer o acumulo de placa bacteriana e formação de saburra lingual .Portanto o teste BANA deverá estar sendo empregado nas futuras investigações de micrpoorganismos anaeróbicos existentes na população idosa.
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